Insuficiencia renal: El drama de morir esperando diálisis en un hospital público

El IRC dejó de ser un mal de los cañeros del Occidente de Nicaragua para convertirse en un problema de salud pública alarmante del que casi nada se habla. Los pacientes pobres se llevan la peor parte: tras el diagnóstico irán al último renglón de una larga lista de espera que avanza si alguien muere. A muchos la vida no les alcanza hasta ser llamados.

 

MANAGUA Y CHINANDEGA — Antonia Acevedo murió a la espera de un cupo para practicarse la diálisis que desde hacía meses necesitaba para prolongar su vida. A mediados de octubre de 2019, en el Centro de Salud de su municipio en Villa El Carmen, Managua, el médico le dijo que sus riñones no estaban funcionando, y desde ese día supo que era más segura su muerte a que fuese atendida en un hospital público. 

Los 10 años de padecer diabetes afectaron sus riñones, que derivó en una insuficiencia renal crónica (IRC). En la víspera de su muerte, una tarde calurosa de verano, el teléfono sonó y como tantas veces ella esperaba que fuera del Ministerio de Salud con la noticia de que por fin le practicarían la diálisis. No ocurrió. Caída la noche, los riñones de Antonia se paralizaron. Pero ella murió mucho antes, dicen sus hijas. “Estaba muerta ya en vida”, lamenta Francis, a través de una videollamada por WhatsApp al repasar los últimos días de vida de su madre.  

 

 

 En Nicaragua, entre 2017 y lo que va de 2019 se diagnosticaron  48,372 pacientes con IRC, pero no se tiene el dato preciso de cuántos necesitan hemodiálisis, un procedimiento que suplanta la función de los riñones. Médicos independientes estiman que podría ser entre el 40% y 50% de los casos, es decir más de 20,000 enfermos. “La única forma de saber con exactitud es teniendo un registro de cuánto del total de paciente diagnosticado con IRC en este momento está en estado avanzado, y no se sabe, estamos a ciegas. Los servicios de diálisis son exclusivos de la etapa cinco y eso no lo sabemos”, apunta un médico con tono de alarma para luego comentar una cruda realidad.

“Es duro decirlo, pero en Nicaragua, mucha gente ha muerto por falta de acceso. Son personas que tienen una condición de enfermedad irreversible que llegan a una etapa terminal y por falta de atención mueren en casa, siguen muriendo. No tienen la capacidad económica para poder solventar el tratamiento permanente en hemodiálisis. La gente sigue muriendo en casa todos estos años”, alerta.

De acuerdo con los médicos, es importante que las autoridades impulsen un censo sobre el estado de la enfermedad en cada persona para poder desarrollar políticas de prevención y tratamiento. Los especialistas clasifican la gravedad con base a cinco estadíos: uno es la etapa inicial y cinco la avanzada. En el país no se sabe cuántos están en cada una de ellas.

Lo cierto es que la diferencia entre quienes reciben atención y los que la necesitan es abismal. Aproximadamente, 12,242 personas esperan un cupo para no morir, según las cifras ofrecidas por Daniel Ortega el pasado 19 de julio, durante el acto del 41 aniversario de la Revolución sandinista. 

Ortega dijo que en 2007, cuando retomó la Presidencia, recibió el sistema de salud público con 34 máquinas de hemodiálisis que permitían cubrir a 94 pacientes con IRC, y reportó como un logro que en 13 años continuos en el poder el número de equipos de diálisis haya aumentado a 332, que permiten beneficiar a 2,270 pacientes. No obstante, Ortega omitió en su discurso que el IRC aumenta de forma exponencial entre los nicaragüenses y que hace tiempo la enfermedad se disemina por todo el territorio, sin que se conozcan las causas, a falta de estudios.

A pesar de que las autoridades conocen que es un problema silencioso que solo en 2019 causó 1,654 de los 23,212 fallecimientos en el país, no se ha fortalecido el sistema de salud público, tampoco se ha desarrollado un programa de nefrología. Basta con decir que el número de nefrólogos apenas alcanza la veintena. “Los índices de mortalidad han sido elevados desde hace mucho tiempo, pero hemos vivido un subregistro”, señala un especialista.

 

 

 

Un hombre usa mascarillas mientras pasea por el centro de Corinto, Chinandega. MAYNOR VALENZUELA / D505

Los altos niveles de muertes  por IRC están asociadas a pobreza. Son generalmente pacientes con limitados recursos económicos que al no tener Seguridad Social, se ven obligados a recurrir a un deficiente sistema de salud público donde el cupo para practicarse una diálisis es misión imposible. De toda Centroamérica, Nicaragua es el país donde más vulnerables están los enfermos.

“Estamos en un nivel igual o inferior al de Honduras, el resto de países han mejorado su cobertura en Nefrología porque han tomado conciencia de que en el mundo los problemas renales son un problema de salud pública”, explica uno de los especialista consultados para este reportaje. “En Nicaragua, estamos lejos porque la cobertura de diálisis y la de trasplante de riñón es insuficiente. Solo se han visto ligeramente mejoradas por la Seguridad Social desde hace 10 años”.

En Managua, el único hospital de referencia nacional que recibe pacientes renales es el Antonio Lenín Fonseca. Ahí hay 20 máquinas de diálisis para más de 3,000 enfermos, por lo que solo logra cubrir aproximadamente el 10% de la demanda. Las estadísticas de países como Panamá, donde las autoridades saben en qué estado se encuentran los enfermos, apuntan a que entre el 20% y 30% necesita una diálisis. 

Otro nefrólogo coincide en que hay un subregistro de la IRC que se agrava con la falta de estudios que determinen la magnitud de esta epidemia. Según estadísticas generales, el 10% de la población de los países sufre problemas renales, pero en el caso de Nicaragua, al igual que otros países del istmo, se le suma la particularidad de la nefropatía mesoamericana, es decir de enfermos con IRC cuyas causas están asociadas al corte de la caña de azúcar en todo el Pacífico.

“Por el subregistro, es difícil saber cuál es la población total, y en qué estado se encuentran los enfermos. No hay registros que nos orienten sobre la magnitud de la enfermedad. Cualquier número, subestima el número total de pacientes”, dice el especialista en Nefrología que labora en un centro médico de la capital. Los pocos datos del Minsa son generales y sólo precisan los enfermos por departamentos. 

En Nicaragua, una persona con IRC tiene tres opciones para atenderse: el sistema privado donde cada sesión de hemodiálisis tiene un costo promedio de 80 a 200 dólares, sin incluir la atención médica especializada y medicinas; el Seguro Social, que beneficia a trabajadores que alcanzaron al menos 250 semanas de cotización; y el sistema público de salud que como no tiene capacidad para cubrir la gran masa de pacientes receta diálisis peritoneal.

Clínicas previsionales como el hospital Cruz Azul, aseguraron en abril de 2018 que brindan tratamiento de hemodiálisis a 336 pacientes, divididos en cuatro turnos que inician a las 6:30 de la mañana y concluyen a las 12:30 de la noche, los 365 días del año. El programa solamente en ese hospital realiza 3,900 sesiones al mes, cada una a un costo de 75 dólares que son desembolsados al centro por el Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS). Quienes no tienen Seguridad Social ni recursos para asistir a un centro privado, ni un cupo en el sistema de salud público deben recurrir a la diálisis peritoneal en casa. 

 

Un paciente con IRC se practica una diálisis peritoneal en su casa, ante la falta de un cupo en las salas de hemodiálisis del país. MAYNOR VALENZUELA / D505

“NO TIENEN CON QUÉ PAGAR”

 Sentía escalofríos. De momento sus músculos se tensaban y, debido al mareo, no distinguía si se encontraba de pie o sentado. Tras tres días de vómito y diarrea, sin poder dormir y sumamente deshidratado, fue llevado de emergencia por sus familiares a un hospital privado. 

Después de una serie de pruebas clínicas, la internista recetó una hemodiálisis “urgente” que ahí costaría “al menos 1,500 dólares”.

“Me sentí que iba a morir. En medio de todo lo mal que me sentía, escuché cuando la doctora se topó en el pasillo con la enfermera y le dijo: ‘Ni vayás a decirles nada, no tienen con qué pagar’”.

Esa es la historia de Luis, un paciente de IRC que también pide no revelar su nombre real por temor a perder la atención que recibe. 

El día que fue llevado de urgencia al hospital, Luis pensó que era un problema derivado de la diabetes e hipertensión, que le diagnosticaron a los 45 años. Pero resultó que eran sus riñones que habían colapsado. 

El drama que para este hombre de 53 años empezó en la sala de un hospital de Managua se repite en la mayoría de quienes padecen insuficiencia renal crónica en el país. Si bien Luis logró ingresar al hospital Antonio Lenín Fonseca donde fue estabilizado tras cuatro sesiones de hemodiálisis, “cuando me iban a dar el alta yo le consulté al doctor si podía volver a usar la máquina me dijo que no, que los turnos estaban dados y que estaban saturados por el momento, y me remitió al hospital o unidad de salud que me correspondía”, recuerda. 

De regreso en Chinandega, de donde es originario, el médico le sugirió practicarse la diálisis peritoneal, a falta de cupo en el hospital regional.

De acuerdo con especialistas, la diálisis peritoneal se recomienda en Nicaragua ante la falta de capacidad del sistema de salud público. Aunque es una terapia recomendada en muchos países, en condiciones de pobreza como las que prevalecen en Nicaragua, “hay un alto riesgo a la infección”.

Los especialistas coinciden en que la diálisis peritoneal en otros países se ha convertido en una práctica más económicas para los sistemas de salud y que puede llegar a más pacientes. “No es mala”, dicen. El pero es que las condiciones de pobreza, que no garantizan una higiene adecuada, llevan a desenlaces fatales, y por eso ha fracasado ese programa del Minsa. 

“Los pacientes se complican, se infectan y pierden su capacidad peritoneal”, explica. Los especialistas aseguran que en México el 50% de los enfermos con IRC se practican la diálisis peritoneal, y el restante usa máquinas de hemodiálisis. 

A los pacientes les recomiendan adaptar una habitación donde deben colocar  una cama, un lavamanos y seguir un estricto control de higiene. Personal del Ministerio de Salud inspecciona el lugar para verificar que cumpla las condiciones. 

Luis dividió la mitad de la sala de su casa con un biombo para crear su cuarto de diálisis. El gato que siempre se sentaba en sus piernas fue llevado donde un familiar y tomaron medidas para evitar el polvo, humo o cualquier contaminante.

“Compraba alcohol por galones y solo entraba la persona que limpiaba y lavaba el piso y las paredes,  y a pesar de todo eso me dio una peritonitis que requirió hospitalización”, relata Luis, quien durante diez meses se realizó diálisis peritoneal.  

La diálisis peritoneal  es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrolitos en pacientes que sufren insuficiencia renal, para ello se utiliza una membrana natural —el peritoneo— como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter que se coloca mediante una cirugía menor por la pared de su abdomen hasta la cavidad peritoneal.

 “A mí me realizaron una cirugía menor en el abdomen, es prácticamente tener un orificio en el estómago por el cual se introduce un líquido de glucosa que en unas cuatro horas absorbe las toxinas y los líquidos del cuerpo, eso se hace mecánicamente a través de la gravedad como cuando ponés una bolsa de suero y después de eso el líquido sale por una sonda a una bolsa”, explica Luis.

Cada paciente introduce distintas cantidades de líquidos que van desde los 1.5 hasta los 4.25 litros.

 

AUMENTO Y MIGRACIÓN DE LA IRC

Geográficamente, la insuficiencia renal crónica se ha asociado al departamento de Chinandega. Y aunque este acumula la mayor cantidad de casos,  un análisis de las estadísticas del Ministerio de Salud realizado por DESPACHO 505 reveló que la enfermedad afecta a otras regiones que históricamente han mostrado baja incidencia, en comparación con aquellas donde la actividad azucarera incidió en el repunte de muertes y enfermos: Managua, León y Chinandega. 

Al cruzar los datos oficiales de 2019 y lo que va de 2020, llama la atención que; aunque en los departamentos de Chinandega y León reportan un 22 y 26 por ciento menos casos, respectivamente; los números globales de la IRC reflejan un aumento en el país.

Hasta julio de 2020 a nivel nacional hubo 6,268 casos más de IRC que en todo 2019, para un incremento de 45.74%. El porcentaje se eleva a 141% si se compara con la cifra del año 2017 y sustenta la alerta de especialistas sobre la necesidad que Nicaragua ponga la atención de salud en este mal que se propaga de manera silenciosa.

Por ejemplo,  departamentos que en 2017 mostraban un número bajo de enfermos con IRC, ahora aparecen con un repunte de casos sin que haya una explicación por parte del Ministerio de Salud. Partiendo de los datos disponibles en el Mapa de Salud del Minsa a 2020, los mayores incrementos se concentran en Carazo, Rivas, Granada, Boaco y Chontales.

 

 ¿Cómo se explica eso? No hay un estudio que lo determine. Pero especialistas mencionan que la enfermedad está afectando a una importante población joven, a personas que nunca han trabajado en cañaverales.

Los nefrólogos señalan que la IRC no es exclusiva a los cultivos de caña de la región centroamericana. Por eso alertan de que la enfermedad está repuntando en zonas como Chontales y Boaco, principalmente en personas que trabajan en actividades agrícolas. “Es una enfermedad relacionada a cambios climáticos. No hay información que explique por qué se da esta enfermedad y por qué se está expandiendo”, plantean.

El primer aviso de que algo estaba mal con su salud fueron los mareos constantes. A Ignacio se le inflamaban los pies y le dolía la espalda. Pensó que su trabajo como guarda de seguridad le estaba ocasionando retención de líquidos y esos malestares. Un día se desmayó y despertó en una ambulancia. 

Los resultados arrojaron un diagnóstico temido por su familia después de la muerte de un tío: “Creatinina alta, insuficiencia renal crónica”. 

“No tomaba licor, nunca he trabajado en el campo, era deportista, siempre estuve alejado de los vicios”, saca cuentas Ignacio mientras observa el pequeño cuarto que logró construir a los 18 años, cuando empezó a trabajar. Ahí guarda recuerdos de la vida que tenía antes de la enfermedad: afiches de futbolistas, trofeos y una vieja medalla que le dieron por destacarse en el balompié. 

Narra que cuando terminó el bachillerato desistió de estudiar una carrera profesional porque en su hogar abundaban las carencias. “Me puse a trabajar para ayudar a mis papás y comprar mis cosas, pero la enfermedad me jugó adelantado”, se lamenta.

Un especialista de Medicina Interna del hospital Escuela Óscar Danilo Rosales de León señala que aunque hay un incremento de pacientes con IRC y una continua demanda de más recursos y mejores equipos para la atención, el Estado no reacciona a la altura de la emergencia.

La última investigación que se realizó para conocer las causas del incremento de esta enfermedad en Nicaragua la lideró la Universidad de Boston. Aunque los resultados divulgados en 2015 no eran conclusivos, el estudio determinó que la IRC está asociada al estrés por calor y las actividades agrícolas y no exclusivamente a la utilización de agroquímicos en los cañaverales.

“Yo nunca trabajé en el campo. Ni mi papá, ni mi tío que murió de IRC. La verdad es que a mí me gustaría saber qué nos está enfermando para que esto no continúe creciendo, porque si a mí me tocara pagar por las diálisis ya estaría muerto. Quienes llegan a tratarse por su cuenta el tratamiento tiene que desembolsar hasta 360 dólares por semana”, dice Ignacio tras revelar que su familia hizo sacrificios para completar las cotizaciones y lograr que el Seguro Social cubra su tratamiento.

 

MAL DE LOS CAÑEROS, UNA POBLACIÓN MARCADA POR LA MUERTE

Los enfermos con IRC viven en pobreza y sin acceso a la Seguridad Social. MAYNOR VALENZUELA / D505

Víctor Sevilla recuerda que al dejar la silla edilicia declaró a periodistas que “si todo lo que se invirtió en transporte, ayudas para funerales y apoyos económicos fuesen (convertidos en) infraestructura, en Chichigalpa tendríamos como tres estadios. Lo invertimos en la gente, le dimos la cara a este gran problema, que es esta enfermedad que sigue causando daño”. 

Durante el gobierno municipal de Sevilla, en los 90, el IRC golpeó con tal fuerza en Chichigalpa que hubo que comenzar a destinar recursos públicos para asistir a los enfermos y a sus familiares.  La enfermedad fue bautizada como “el mal de los cañeros”.

De lunes a sábado tres buses transportaban a cuarenta personas, por viaje hasta León y uno más trasladaba a otros 40 a Managua para que recibieran hemodiálisis en las clínicas y hospitales del Seguro Social. En el caso de León eran atendidos en el hospital Escuela Óscar Danilo Rosales (Heodra).

“Yo fui cañero, conozco a la gente que ha muerto, a veces conocí a los papás enfermos y ahora veo a sus hijos enfermos, no hay nada más difícil que encontrar a un compañero de trabajo, a un amigo y que te diga ‘no me dejés morir’. ¿Qué hacés ante eso? Das lo que tenés y eso traté de hacer en la Alcaldía”, rememora Sevilla. 

En las municipalidades de Occidente, sin excepción, continúan invirtiendo en el transporte de los pacientes que reciben hemodiálisis, pero no hay acciones concretas para ampliar la cobertura del sistema de salud local. En el Hospital España, de referencia departamental, solo existen 18 máquinas de hemodiálisis que son usadas por 54 personas cada día, quienes se conectan tres veces a la semana. 

Debido al incremento de pacientes fuera de la cobertura de la Seguridad Social, en 2018 el Minsa inauguró en Chichigalpa una sala con 10 máquinas de hemodiálisis para atender a 90 personas dos veces por semana. No hay para más.

“Lo óptimo sería que a un paciente se le realice hemodiálisis a diario, pero eso sería un sueño, no hay recursos y no existen las condiciones, ni siquiera somos suficientes especialistas, porque la especialidad de nefrología no existía en Nicaragua, hasta el año pasado comenzó el primer grupo que se está preparando en el hospital Lenín Fonseca y para que ese primer grupo se gradúe habrá que esperar al menos tres años”, expone uno de los 18 nefrólogos con los que cuenta Nicaragua y que omite su nombre porque labora en un hospital público.

Isabel Martínez es parte de esa cadena de dolor que une a los chichigalpinos. Ha enterrado a cinco familiares a causa del IRC.  “Primero murió mi abuelita, después le siguió mi papá, después fue un tío, después otro, después un vecino, después otro tío, han sido muchas muertes”. Es la respuesta que da la joven de 20 años cuando se le pregunta a cuántas personas ha visto morir a causa de la IRC.

La muerte es una visitante frecuente en las comunidades rurales de Chichigalpa, el municipio que dio la alerta sobre la insuficiencia renal crónica a finales de los años 90. Ahí la IRC está asociada a las plantaciones de caña, dicen los pobladores. Isabel vive con su familia en El Guanacastal, el poblado que se conoce como la Isla de las Viudas, debido a la gran cantidad de mujeres que perdieron a sus esposos a causa de la IRC.

La estadística en la Isla de las Viudas cuenta el drama de al menos 143 hogares que quedaron sin sostén económico. La principal fuente de empleo está dirigida a hombres, quienes trabajan como cortadores (paileros) o en labores relacionadas al mantenimiento del cultivo en el ingenio productor de azúcar. 

Chinandega es uno de los departamentos del país con más número de enfermos con IRC en el país. MAYNOR VALENZUELA / D505

En estos hogares sin padres, las madres asumieron solas el compromiso de criar. Algunas migraron, otras vieron cómo sus hijos mayores se integraron a las labores del campo, temiendo que les ocurriera lo mismo que a sus esposos.

Sentada bajo una rústica terraza hecha de palmas y madera, que cubre un pozo y el lavadero, Isabel habla sobre las necesidades que tienen en la comunidad, especialmente la cobertura de tratamientos para la IRC. Su hermano, que la escucha hablar, está tendido en un catre, urgido de hemodiálisis que no puede realizarse porque no completó las 250 semanas que exige el INSS.

“Él necesita hemodiálisis, pero no le alcanzan las cotizaciones, mi mamá está viendo cuántas le faltan para ponerse al día y ver si así se puede tratar, pero es difícil. Mi mamá está enferma y yo trabajo lavando y planchando ropa, a veces hago postres y los vendo para ayudarme y poder ir a la universidad los sábados, pero hay días más difíciles que otros”, lamenta la joven. 

Todo en su vida está marcado por la muerte: “Mi papá murió un día después de mi graduación de preescolar. Yo quería que él me llevara, pero como no podía levantarse de la cama, no pudo y me llevó al acto mi hermano mayor. Cuando vine de la promoción le traje un pedacito de torta que me habían dado y él solo me quedó viendo y se puso a llorar porque no podía comer,  al día siguiente falleció”, recuerda.

Isabel observa un viejo álbum y sonríe al ver la foto en la que posa su papá en medio de un cañal junto a sus tíos y algunos vecinos, todos con sus machetes, todos fallecidos. Pasa la página y se detiene en la imagen donde se observa un grupo de gente en un cementerio, fue el funeral de su abuelita. 

“Aquí ha habido mucha muerte y hemos aprendido que todo debe continuar, mi meta es sacar mi carrera y si es posible tener una especialidad”, comenta. Isabel estudia Enfermería, impulsada por la necesidad de apoyar a sus familiares enfermos. 

En la comunidad hay mucha necesidad de servicios médicos, reconoce, por lo tanto hay varias jovencitas que han iniciado la misma carrera de Enfermería, aunque algunas se han visto obligadas a dejar dejar los estudios porque no pueden reunir los 100 dólares mensuales que necesitan para cubrir los costos de la universidad y los pasajes de cada sábado, pues estudian en Chinandega.

Isabel no renuncia a la meta de graduarse como enfermera. Tiene esperanza, igual que quienes padecen insuficiencia renal crónica en pobreza y están a esperas de una hemodiálisis para no morir. La esperanza es lo único que les queda.